中科白癜风医院好吗不管你外表条件如何不管你家境如何不管你未来如何成长的路上有你有我今天情人节送上一首歌祝有情人终成眷属?言归正传?腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一,也是肝硬化自然病程进展的重要标志,一旦出现腹水,1年病死率约15%,5年病死率约44%~85%。因此,腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。(一)发病机制1.门静脉高压;2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)失衡;3.血管活性物质分泌增多或活性增强,如心房肽、前列腺素、血管活性肽等;4.低白蛋白血症;5.淋巴回流受阻。(二)诊断、评估、分级与分型1.腹水的诊断(1)症状和体征:肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重,或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体>ml,若阴性则不能排除腹水。(2)辅助检查彩超2.腹水的评估诊断腹水后要对腹水的性质和量及是否合并细菌性腹膜炎(SBP)进行评估,包括:病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。(1)腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标,无并发症的肝硬化腹水细胞总数<×/L。如腹水的中性粒细胞(PMN)计数>×/L,即使患者无任何症状,也应考虑SBP。此时PMN比例>腹水白细胞总数50%,并发结核性腹膜炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。(2)细菌培养和厌氧菌培养疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养,尽可能在使用抗菌药物前留取标本,严格无菌操作,在床旁取得腹水后立即注入血培养瓶10~20ml,并即刻送检。(3)腹腔穿刺对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查,包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白,计算SAAG(SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值,SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白),≥11g/L的腹水为门脉高压性。3.腹水的分级与分型(1)分级临床上根据腹水的量可分为1级(少量)、2级(中量)和3级(大量)。1级或少量腹水:只有通过超声检查才能发现的腹水,患者一般无腹胀的表现,查体移动性浊音阴性,超声下腹水位于各个间隙,深度<3cm;2级或中量腹水:患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起,查体移动性浊音阴/阳性,超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3~10cm;3级或大量腹水:患者腹胀明显,查体移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成;超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满,深度>10cm。(2)分型临床上可将腹水大致分为普通型肝硬化腹水和顽固(难治)型肝硬化腹水。(三)肝硬化腹水治疗1.治疗目标腹水消失或基本控制,改善临床症状,提高生活质量,延长生存时间。2.一线治疗(1)病因治疗对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗,通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况。(2)合理限盐顽固型腹水患者需要进行限盐教育,4~6g/d;血钠低于mmol/L,需限制水摄入量,否则不需严格限水。(3)利尿药物螺内酯起始剂量40~80mg/d,3~5d递增40mg/d,常规用量上限mg/d,最大剂量mg/d;呋噻米起始剂量20~40mg/d,3~5d递增40mg/d,常规用量上限80mg/d,最大剂量mg/d。(4)避免应用肾*性药物氨基糖甙类抗菌药物单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢类等抗菌药物联用均可增加肾*性;造影剂有可能加重肾功能异常患者肾脏损伤的风险。3.二线治疗(1)合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物①托伐普坦高度选择性血管加压素2型受体(V2)拮抗剂,是治疗肝硬化腹水,特别是伴低钠血症的有效排水药物,起始剂量15mg/d,根据血钠水平调整剂量,避免血钠升高过快。最低剂量3.75mg/d,最大剂量60mg/d。②特利加压素收缩血管活性药物,可用于肝硬化顽固型腹水的治疗,1~2mg,q12h静脉缓慢推注(至少15min)或持续静脉点滴,有应答者持续应用5~7d;无应答者,可1~2mg,q6h静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复,可再重复应用。(2)人血白蛋白可改善肝硬化腹水患者的预后,20~40g/d,特别是顽固型腹水及SBP患者。大量放腹水(0~0ml/次/d)联合人血白蛋白(4g/ml腹水)是治疗顽固型腹水有效的方法。(3)TIPS静脉肝内门体静脉分流术,对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水,有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治。(4)停用非甾体抗炎药(NSAIDs)及扩血管活性药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等。(4)三线治疗(1)肝移植肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单。(2)腹水浓缩回输或肾脏替代治疗(3)腹腔α-引流泵或腹腔静脉Denver分流。通常情况下不推荐腹腔放置引流管放腹水。(5)中药必要时可辅以中药治疗,如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等,对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效。
-END-
明明早已百无禁忌
偏偏你是一百零一
大约是朗朗晴空
而我太想见你
情
人