一、病案简介：
张某，女，47岁，白领。喜静少动，体壅能吃，性格开朗，工作很忙。
一诊：年11月9日
最近例行体检时发现空腹血糖从一年前的5.9升高到6.9，血压则从/85升高到/90，除大便滞涩、便后稍有不尽感和大便粘马桶、日一行外，并无“三多一少”，精力与体力也无大碍，且月事正常，食睡均可。
二诊：年11月16日
药后矢气多，大便畅，日2行，不粘马桶，且无胃脘不适、神疲乏力之不适感，舌*腻减轻，脉弦滑稍数。原方减量，加大活血力度：煨葛根60酒*连20炒*芩10炙甘草5山药20苍术10虎杖10丹参15：14剂，水煎服。仍嘱注意生活方式调摄。
三诊：年11月30日
大便正常，复查空腹血糖6.0，血压/83mmHg；舌稍紫暗，苔薄腻，脉弦滑。上方减*连10苍术10葛根45干姜5；加茯苓10太子参15炒白术20芡实10，为药丸巩固。
随防三年，糖压正常。
1、湿热蕴结是导致现代糖尿病早发、多发和不典型的主要病机。以舌苔*腻、脘腹胀痞、少腹胀痛等湿热或夹瘀热蕴结于阳明胃与肠、少阳胆和太阳膀胱。如果说《内经》的脾瘅是湿邪困脾，其治疗要祛除有余之湿，都要“除陈气”，那么这个“湿”即可以是寒湿也可以是湿热。临床上多见于血糖损害阶段壮年糖尿病“后备*”或糖尿病的早期阶段，胰岛B细胞尚能代偿胰岛素抵抗，欲病未病，或已病之初、并发症少而轻者。其临床特点有二：一是自觉体健少病，能吃会睡，“四力”正常；二是“三多一少”并不常见包括口渴。其治疗重点是铲除多余的湿热或瘀热，或清化，或泻下，或活化。2、葛根芩连汤：方中*芩、*连和*芩为清胃肠湿热或实热常用药。能解血中糖*，其中以*连功最著。其清热燥湿、泄火解*治糖之功,早在金元时期即被刘河间誉为治消渴病的圣药，而*芩虽说偏清清肺热，但治疗胃肠湿热时，可与*连作为对药来用。而最具功勋的要数葛根。经方中葛根最大量方是葛根芩连汤，治疗胃肠热利协表，量大至六两，比“自下利”的葛根汤和项背强的桂枝加葛根汤多出二两。所以重用是取其擅解表、清肠、止利之功，移治胃肠湿热糖尿病后，一取其善治消渴，即《本经》直言其首功是“主消渴”和《名医别录》所载其鲜汁能“疗消渴”；二取其“起阴气”（《本经》）升清阳，阴气起则热易退，清阳升则津液生；三取其能扩张血管，具有活血降糖之功，与现代药理研究其有较好的降压和一定降糖作用相吻合，尤宜于湿热类血糖和血压同时升高之人。3、用好*连。葛根芩连汤移治糖尿病时，葛根要重用，但*连也要好，虽然葛根用量最大，但只要是以此方为主方时，*连永远是方中主药。*连治糖，由来已久。《名医别录》说它“止消渴”；《本草经集注》载“俗方多用*连治痢及渴”。稽《太平圣惠方》治消渴病的首方剂常用的10味药中，*连就居于前三味；《普济方》第卷消渴门中收载复方约64个，其中含有*连的处方为13个。看来千余年来，*连在古代消渴病治疗中应用广泛。说它是是一员治糖骁将，并不为过。笔者尝试以*连为主药的系列经方运用于糖尿病各个阶段，以早中期效果较理想。进入中后期，多见虚实夹杂、寒热错杂证，甚者病性由热转寒。此阶段治疗本应以补益为主，但若血糖偏高，仍可于温补之中小剂量（3-5克）加一味*连，只取其降糖之用，而弃其苦寒之性，常能强化降糖治标之力。糖尿病，顾名思义，血中糖太多。糖为人体机能活动的重要能量来源，性属“阳”，正常范围的糖为“少火生气”，“气食少火”；若血糖含量过多，意味着血中含有大量的热能，其性属热，乃“壮火”，“亢阳”，在发病的早期，多表现为阳证、热证；在中期、后期表现为全身阳气虚馁不足，但局部阳热有余之寒热错杂症；在疾病的终末期，血糖反不高，表现为寒证与虚证。对于糖尿病的前期、早期、中期，属湿热者，糖高不离火，遵循“降糖不远寒、降糖不远苦”原则，即“寒胜热，苦胜甘”，“*连”就是高糖的克星，苦胜甘、寒胜热也，如果以湿热为主，*连是主药，如果兼有湿热，*连也多所宜用。只要辨证有湿热，则全程可用。客观地说，*连用量过了10克，不仅容易败胃伤脾，制肘续治疗，而且口感极苦，价格昂贵，一般病人接受不了。如何用好*连极宜细究。笔者体会：一是把握用量。《药典》规定的*连临床剂量为2~5克，此剂量范围预防调理尚可，用于清化湿热降糖，往往杯水车薪。对于证实体实，尤其是糖耐量异常或糖尿病早期阶段，辨证属湿热蕴结者，*连可高达30克及其以上。本案起手30克，故首战告捷。转手就要递减，不可贪功。仲景用*连，最重的是直泻心火的*连阿胶汤四两，其余清热泻火、清热消痞，均在1-2两之间。但上清胃热下寒脾寒的*连汤，量至三两，说明取*连清泻心胃之火时，宜重用。如果按经方中的1两合今15g计算，治胃肠湿热或实火糖尿病病，*连用量可达30～60g,对于血糖极高，甚至出现糖尿病酮症者，急需清泄火*，仝小林教授用量达60～克，称1～2剂即可迅速降糖。在面临重症疑难病时，大剂量用药方可力挽狂澜，可谓有胆有识的经验之谈。但笔者门诊没有遇到过血糖极高的酮症酸中*患者，更多的是糖耐量异常或糖尿病早期体实耐大苦大寒之病人，其用量较之半夏泻心汤的3-5克相比，10克*连仍属重用，即按泻心的二两和*连汤的三两取其中，30克起步，取效后即递减。在疾病的稳定期和恢复期只要苔*腻未尽去，大便粘滞还存在，湿热蕴结肠道病机未除，就一直要小剂量维持，而且最好是苦药丸服，湿热得化则血糖易降。有人建议：糖化血红蛋白（HbA1c）在6.5%~7%时，*连用30克左右；HbA1c在7%~10%时，*连用45克左右；HbA1c＞10%时，*连用50-60克。这种依化验结果用量的用法，对临床有参考意义，但总感用量偏大，而且一定要建立在宏观辨证的基础上。仅凭化验结果、不辨证地大剂量用*连做法，似不可取。辨证使用*连、重用*连，才是取效的王道。二是配合伍反佐药和护脾药，前者配小剂量干姜、生姜或炮姜，以制其寒。也可配半量苍术，形成苦寒苦温既助力其燥化湿邪又制约其过于寒凉；后者还宜配伍同等剂量山药，先安将受邪之地，把对脾胃的可能损伤降到最低。三是把握疗程。既然苦胜甘，寒胜热，加之现代药理研究发现*连能有效改善葡萄糖代谢，对炎症因子的影响，抗氧化，清除自由基，改善脂质代谢，因而有人主张全程用*连。实则，苦寒者伤中，暂用易致腹泻，久用易致便秘，而且极导致胃脘不适、恶心欲呕、纳差神疲、舌转淡脉变弱等伤脾败胃脉症。因此，应用大剂量（30克以上）不超过1个月，中等剂量（10-15克）不超过2个月，而只要有苔*腻，便溏滞等湿热之象，则小剂量（3-5克）*连入辨证方中可全程使用；反之，只要*腻苔去、大便调，则湿热已去，虽糖未降至正常，也应停用*连。四是讲究剂型。一般*连汤剂递减使用2个月，或三阳体实者血糖控制达标后，或三阴体弱血糖超标部分下降过半时，必须易汤为丸，*连减量，并改汤剂为丸，使余下的湿热，苦药丸用，慢清慢化。体质好，口感耐苦者，也可*连和等量枸杞3-5克，每天另行煎汤代茶，随渴随饮，不拘频次。五是注重辨证。不唯降糖而用*连，不唯苦寒而用*连，不唯量大而用*连，一切在辨证立法之中，量与理法方药合拍。笔者体会：糖耐量异常或糖尿病早期体实者，量可大而且效果好；糖尿病晚期或体弱者，只要虚中夹有湿热，可将中小量（3-10克）*连加于辨证方中，常有稳糖效果。而糖尿病中期湿热与虚寒夹杂阶段，则多取*连汤*连用量，用中量（10克）*连于辨证方中，形成*连配干姜，*连配半夏，*连配人参，*连配*芪，*连配阿胶、*连配地*等“药对”，方如半夏泻心汤、乌梅丸、姜连芩参汤、柴胡桂枝干姜汤，对全方改善胃肠道症状、降低或稳定血糖有引领作用。除了早中期用的以清化或清泻为主的葛根*芩*连汤、小陷胸汤、大柴胡汤、*连汤、大**连泻心汤、桃核承气汤+*连降糖效果较明显外，只要辨证准确，则中后期的三阴与三阳寒热虚实同病的附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、*连汤、*连阿胶汤、乌梅丸、干姜*芩*连人参汤等，均有不俗的表现。而到了三阴阳虚气弱为主的糖尿病，虽然有些表现为“热象”的糖尿病，反因苦寒而效不显。此时多是“阴凝之处，必有伏阳”，内寒为主，夹有湿热，李东垣说：“倘仅用苦寒，甘寒以折之，则中焦之结不开”，如何开结？李氏出一方“不能食而渴者，钱氏白术散倍加葛根治之”。重升发脾胃阳气，用参术芪葛等健脾益气之品，效果确实比苦寒要好，但如果因其苔*等“伏阳”而小剂量加清化阳明胃热*连，则效果又比单纯甘温要好。说明辨证才是用好*连的关键。4、加用虎杖：微苦微寒，其所具备的清利湿热、通下腑实、活血化瘀三项功能，用在湿热类糖尿病，以大便溏滞不爽、粘马桶、解不尽感时，可谓一药三用，不可多得。苦寒助*连清化湿热，但无*连之甚苦；通下类大*泻下降糖，但无大*之过泻；活血则针对糖尿病存在的瘀血病机，而无活化药之过猛，所以本案始终用之。推荐阅读：1、曾庆明医案—单纯性肥胖症案（太阴阳虚气弱兼湿阻）（理中汤、五苓散合陈平汤）2、曾庆明医案—酒精性脂肪肝案（从太阴气虚痰湿、厥阴血虚血瘀论治）3、曾庆明医案—肝硬化肝腹水案（从温化三阴入手治愈酒精性脂肪肝致肝硬化肝腹水案）
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8、曾庆明医案—糖尿病案（太阴脾虚气弱、痰浊夹淤）9、曾庆明医案—糖尿病案（太阴脾阳虚气弱兼太阳卫阳不足）（五苓散和理中汤）
10、曾庆明医案—糖尿病案（太阴气阴两虚，痰瘀互结，痰湿为主）（参苓白术散）
11、曾庆明医案—糖尿病案（太阴气虚兼少阴阳亏，痰瘀互结）（玉液汤案）12、曾庆明医案—糖尿病案（太阴气虚少阴阳衰）（七味白术散合真武汤）13、曾庆明医案—糖尿病案（并发手足麻木）（乌头汤、当归四逆汤、*芪桂枝五物汤）
14、曾庆明医案—糖尿病案（温少阴与透太阳并举）（回阳救急汤案）
曾庆明
省名中医、市名中医
医院院长
主任中医师教授博士研究生导师
深圳市现代经方全科中医临床领*人物
擅长治疗：内科、妇科、男科、老年科、五官科、皮肤科常见病和多发病。其中，“四高”（血压高、血糖高，血脂高，尿酸高）、冠心病、甲状腺疾病（甲状腺结节、甲亢、甲减）、支气管疾病、肿瘤（含息肉、囊肿、增生、硬化、纤维化、结石、脂肪瘤、肿大等有形积块）的消除，以及失眠（含焦虑症与抑郁症）；妇科的不孕症、月经病、习惯性流产，卵巢功能减退、多囊卵巢综合征、输卵管堵塞、更年期综合征、慢性妇科炎症；男科的男性不育、前列腺增生症、以及性功能障碍；老年科的老年脑病（痴呆、中风后遗症）和肠胃疾病等，临床经验丰富！预约挂号预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇