文章来源
中华肝脏病杂志，,28（9）:-
作者：
李旭王宏亮周坦洋陈圣群聂春晖张岳林余子牛周官辉朱统寅孙*辉
DOI:10./cma.j.cn-0301-
摘要
目的
探讨肝硬化合并门静脉血栓（PVT）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术后分流道的疗效。
方法
回顾性分析年1月至年5月收治的肝硬化伴PVT行TIPS术治疗患者44例，收集患者的临床基线资料，记录手术前后门静脉压力梯度（PVPG），术后随访3、6、12、18、24个月时分流道支架通畅情况，对影响因素进行单因素及多因素分析。
结果
44例均成功建立肝内门腔分流道，术后PVPG均较术前下降（P值均0.01）。PVT行TIPS术后分流道狭窄率为18.2%（n=8），术后3、6、12、18、24个月累积分流道支架通畅率分别为95.5%、90.7%、90.7%、86.8%、74.4%。单因素分析显示糖尿病史、血小板水平及凝血酶原时间国际标准化比值与术后分流道失功能有关，多因素分析显示糖尿病史（P=0.，OR=28.）是术后分流道失功能的独立风险因素。
结论
肝硬化PVT行TIPS手术安全可行，可有效降低门静脉压力，糖尿病患者术后分流道失功能风险较高，临床上应加强对高危风险患者的防治干预。
正文
经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）是指经颈静脉途径在肝静脉与门静脉之间构建门－体人工分流通道，从而降低门静脉压力，是治疗肝硬化门静脉高压常见并发症的一种安全有效、可重复性的微创介入治疗手段[1]。伴随技术水平的成熟和支架的不断改进，TIPS术后分流道失效率明显降低，但分流道失效依然是其主要并发症之一。门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是肝硬化门静脉高压症的并发症之一[2]。TIPS是肝硬化门静脉高压症合并PVT的患者治疗方法之一，其对预防静脉曲张破裂再出血有效[3-5]。目前国内外关于肝硬化伴PVT行TIPS术后分流道失功能影响因素报道较少，本研究回顾性分析本中心肝硬化伴PVT行TIPS治疗的患者资料，旨在分析肝硬化伴PVT行TIPS术后分流道失功能的影响因素，有助于肝硬化伴PVT患者行TIPS术前风险评估及术后分流道失功能的防治。
资料与方法
1.研究对象：
收集年1月至年5月因肝硬化伴PVT行TIPS手术治疗患者44例，其中男26例，女18例，年龄37～73岁。
2.纳入标准：
（1）≥2种影像学检查（如超声、CT、MRI/DSA）或组织病理学证实为肝硬化合并门静脉血栓；（2）年龄≥18周岁；（3）术前无肝癌和/或肝外恶性肿瘤病史；（4）成功行TIPS术且建立有效门腔分流道；（5）门腔分流道支架直径均为8mm；（6）术前告知手术风险并签署知情同意书等。排除标准为；（1）年龄75周岁；（2）总胆红素＞51μmol/L；（3）术前有肝性脑病（HE）史；（4）有严重心肺、肝肾功能不全情况等；（5）妊娠或哺乳期妇女等。
3．PVT分级依据Yerdel分级[6]：
Ⅰ级：门静脉阻塞程度＜主干管腔50%，未达肠系膜上静脉；Ⅱ级：门静脉阻塞程度达主干内径50%～%，伴或不伴向肠系膜上静脉延伸；Ⅲ级：门静脉及肠系膜上静脉近端的广泛栓塞；Ⅳ级：门静脉系包括肠系膜上静脉完全栓塞。急慢性门静脉血栓可根据典型症状（如腹痛、腹胀等症状与体征）出现的时间≤60d为急性血栓，＞60d为慢性血栓[7]。本组均为慢性门静脉血栓患者。
4.TIPS过程及术后情况：
本研究均由同一位经验丰富介入医生完成TIPS手术，术中采用“裸支架+覆膜支架”相联合构建人工分流道，而在TIPS合并PVT患者中，用球囊辅助扩张支架，所有患者均未予抽吸血栓或溶栓治疗。术中穿刺套装（美国COOKRUPS-）、肝内门腔分流道覆膜支架为膨体聚四氟乙烯覆膜支架（ePTFE），肝素涂层血管内覆膜支架（GORE）、裸支架（美国Boston/Cordis公司）。测量并记录手术前后门静脉压力梯度（portalvenouspressuregradient，PVPG）。术后嘱患者遵医嘱及定期随访，采用彩色多普勒或肝脏CTA评估，电话随访确定患者的临床过程及生存情况，有明确分流道失功能伴临床复发者，予以TIPS修复术或内科保守治疗（图1）。
5.术后随访及分流道失功能定义：
TIPS术后3、6个月，以后每6个月随访支架相关检查情况及并发症情况相关资料，术后分流道支架狭窄或闭塞依据以下情况确认：超声表现支架内血流速度变缓慢、门静脉内充盈缺损影或血栓、门静脉内未探及血流回声等；或肝脏CTA提示分流道支架内充盈缺损、狭窄或闭塞；或肝门静脉直接或间接造影显示支架狭窄或血栓形成、支架内未见血流等，以上均可认为分流道失效。
6.统计学方法：
采用SPSS24.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（xbar±s）表示；计数资料用率（%）表示；分流道失功能生存分析采用Kaplan-Meier法，并采用Log-Rank检验，对分流道失功能参数行非条件logistic单因素分析，将统计分析P＜0.1及文献报道可能与之相关的参数带入logistic多因素回归模型分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.基线资料：
44例患者基线资料见表1，所有患者术中、术后均未出现如支架滑移、腹腔内大出血、胆道损伤或严重感染等与手术相关较严重并发症。术后随访12～45个月（19.20±10.96）个月，26例患者行TIPS术中监测PVPG，术前PVPG[（25.88±2.）mmHg）]比术后PVPG[（9.88±4.）mmHg](P值均＜0.)，表明术后平均PVPG较术前均明显下降，差异有统计学意义。PVT行TIPS术后分流道狭窄率为18.2%（n=8），术后3、6、12、18、24个月分流道累积支架通畅率分别为95.5%、90.7%、90.7%、86.8%、74.4%。随访期间术后发生1～2级肝性脑病发生率11.4%（5/44），再出血率13.6%（6/44）例，病死率9.1%（4/44）（1例并发肝癌后死亡，1例肝衰竭死亡，2例死亡原因不详）。
2.PVT患者TIPS后分流道失功能风险因素分析：
44例PVT患者分流道失功能行单因素分析结果见表2，多因素分析提示糖尿病史是影响分流道失功能的独立风险因素，见表3，采用Kaplan-Meier法绘制了糖尿病与分流道失功能相关生存曲线见图2。
讨论
PVT多见于肝硬化患者，PVT可使肝硬化患者临床症状加重、并发症发生率明显增加[8]。肝硬化伴PVT形成患者死亡率和腹水发生率增加[9]，是反复消化道出血的独立风险因素[10]。PVT形成的解剖基础使得TIPS途径治疗具有可行性。目前非PVT行TIPS术后分流道狭窄的研究报道较多，而PVT行TIPS术后分流道狭窄影响因素少见报道。了解PVT行TIPS术后分流道失效的影响因素，有益于减缓分流道狭窄或堵塞率，减少上消化道出血、腹水等主要并发症的发生率，也可以为等待肝移植治疗的患者争取等待时间。
本研究中TIPS术后患者累积1年分流道失功能率为9.1%，吕勇等[11]研究发现肝硬化PVTTIPS术后1年分流功能障碍的累积发生率11％，Luca等[4]报道肝硬化伴PVTTIPS术后1年分流道失功能率达20%～38%，均高于本研究结果，可能与本研究主要为YerdelI～II级，且门静脉未完全堵塞、无门静脉海绵样变性患者有关。Perarnau等[12]、吕勇等[11]队列研究中未观察到PVT对分流道功能的重大影响，理论上PVT的蔓延或脱落均可影响分流道通畅情况，这需要后续进一步研究加以验证。有研究报道术前脾切除患者具有较高的PVT发生率，这潜在地增加了TIPS术后分流道狭窄或闭塞风险[13]。本研究中38.6%（17/44）的患者有脾切除病史，脾切除与PVT术后分流道失功能之间无明显相关性，其可能与术中联合曲张静脉栓塞、样本量较少有关，术中曲张静脉栓塞是TIPS术后分流道失效的保护因素[14]。理论上曲张静脉的栓塞可减少血液分流，增加门静脉内血流速度，降低分流道支架狭窄的风险。
单因素分析显示术后分流道狭窄与糖尿病史、血小板水平、INR有关，糖尿病史、低INR及高血小板水平有较高分流道失功能率；与文献报道降低INR是分流功能障碍的独立预测因子之一研究结果一致[11，15]。血小板主要是参与凝血、止血，血栓形成时发生黏附、聚集等反应，其功能的改变可能在血栓形成过程中起重要的作用。理论上合理控制INR、血小板水平可减缓分流道通畅失功能率，但易受临床止血药的使用、输血、肝肾功能等影响，可增加血栓形成的概率，导致后期分流道失功能；因此合理控制INR、血小板水平需考虑到个体的差异性。
多因素分析显示糖尿病史是影响分流道失功能的独立风险因素，我们通过Kaplan-Meier法绘制了糖尿病与分流道失功能相关生存曲线，提示无糖尿病者术后分流道累积通畅率明显优于糖尿病组。刘燕等[16]发现在糖尿病组中，治疗前与血栓有关指标、血糖水平、血小板水平均高于正常组。糖尿病具有血栓前状态，其主要由血管内皮细胞损伤，血小板活化和纤维蛋白溶解能力降低引起[17]。糖尿病患者因血液的高凝状态，使得血栓形成风险较高，虽然TIPS分流道开通及肝素涂层覆膜支架的使用，可适当抵消高凝状态和凝血因子的作用[4，18]，但是高凝状态的存在仍可能导致PVT的延伸或支架内血栓形成。以往研究[19]报道肝硬化非PVT行TIPS可有效降低门静脉压，本研究中术后PVPG较术前均明显下降（P0.01），提示肝硬化伴PVT行TIPS术亦可有效降低门静脉压力，显著降低门静脉阻力。
综上所述，肝硬化PVT行TIPS手术安全可行，可有效降低门静脉压力，糖尿病患者控制血糖水平有助于提高或延长PVT行TIPS术后支架的通畅时间，临床上应加强对糖尿病患者的防治干预。本研究受样本量及随访时间的影响，因此肝硬化PVT患者行TIPS的分流道失功能预后情况尚有诸多不明确因素有待深入研究。
参考文献
[1]HeinzowHS,LenzP,K?hlerM,etal.Clinicalout