摘要
目的
探讨肝下下腔静脉部分阻断在肝切除术中的应用价值。
方法
回顾性研究年9月至年9月在华中科技大学同医院接受肝切除术的例患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据出血控制方式不同将患者分为肝下下腔静脉全阻断组（全阻断组）、肝下下腔静脉部分阻断组（部分阻断组）和肝下下腔静脉未阻断组（未阻断组）。全阻断组28例，男24例，女4例；平均年龄（68±9）岁；行第一肝门联合肝下下腔静脉全阻断。部分阻断组24例，男21例，女3例；年龄（70±10）岁；行第一肝门联合肝下下腔静脉2/3阻断。未阻断组48例，男41例，女7例；年龄（67±11）岁；仅行第一肝门阻断。观察3组患者围手术期情况，包括术中出血量及输血情况、术中及术后并发症等。患者围手术期情况比较采用单因素方差分析和LSD-t检验或t检验，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。
结果
全阻断组、部分阻断组术中出血量分别为（±）、（±）ml，明显低于未阻断组的（±）ml（LSD-t=-2.，-2.；P0.05）。全阻断组、部分阻断组中输血患者分别为2和1例，明显少于未阻断组的12例（χ2=3.，7.；P0.05）。全阻断组和部分阻断组肝下下腔静脉阻断后中心静脉压分别为（3.2±1.8）、（3.6±1.4）cmH2O（1cmH2O=0.kPa），明显低于阻断前的（11.2±2.3）、（11.3±2.1）cmH2O（LSD-t=-2.，-1.；P0.05）。全阻断组肝下下腔静脉阻断后出现低血压2例，另外两组均未见术中血压明显波动，差异有统计学意义（P0.05）。全阻断组、部分阻断组、未阻断组术后并发症发生率分别为29%（8/28）、29%（7/24）、31%（15/48），差异无统计学意义（χ2=0.，P0.05）。3组患者术中、术后均无发生死亡及严重并发症。
结论
肝切除术中采用肝下下腔静脉部分阻断控制出血可以达到与全阻断相同的效果，且具有维持血流动力学稳定优势，是一种安全有效的出血控制方法。
正文肝切除术中出血是术后并发症发生和患者死亡的重要原因之一，术中大出血以及随之而来的输血均可对患者预后产生不利影响。目前常用的出血控制技术包括间断入肝血流阻断、全肝血流阻断、肝下下腔静脉阻断等。其中全肝血流阻断方法虽然能明显地减少肝切除术中的出血，获得几乎“无血”的术野，但其存在严重的血流动力学变化、操作复杂且对术者技术要求高。为克服以上困难，有学者报道采用肝下下腔静脉阻断也可取得良好疗效。我们在肝切除术中对该方法进行改良后采用肝下下腔静脉部分阻断控制出血，取得良好疗效，并与肝下下腔静脉完全阻断进行对比性研究，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性研究年9月至年9月华中科技大学同医院肝脏外科中心接受肝切除术的例患者临床资料。纳入标准：年龄56～80岁；肝功能Child-Pugh分级A级；肝脏良、恶性实质性占位性病变（包括肝血管瘤、肝细胞癌、结直肠癌肝转移、肝内胆管细胞癌等）；吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15）0.15；既往无上腹部大手术史；术前检查无明显心、肺、肾功能异常；术前无相关并发症，如胸腔积液、腹腔积液等。排除标准：术中见上腹部粘连严重，明显影响操作速度及失血量；术中发现肿瘤广泛转移，无法行根治性切除；血流阻断过程中，血流动力学不稳定。根据出血控制方式不同分为肝下下腔静脉全阻断组（全阻断组，28例），肝下下腔静脉部分阻断组（部分阻断组，24例），肝下下腔静脉未阻断组（未阻断组，48例）。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术操作
所有患者均于颈内静脉留置中心静脉导管动态监测中心静脉压力，第一肝门留置8号导尿管备用。全阻断组及部分阻断组患者在肾静脉汇入下腔静脉处上方解剖游离肝下下腔静脉全周，置下腔静脉阻断带备用，绕其1周表示肝下下腔静脉周径，并在2/3长度处进行标志。在切肝过程中出血明显时，全阻断组行第一肝门联合肝下下腔静脉全阻断，部分阻断组行第一肝门联合肝下下腔静脉2/3阻断，未阻断组仅行第一肝门阻断。分别监测全阻断组及部分阻断组患者的阻断前、阻断中和阻断后中心静脉压变化，肝切除完成后放松阻断带，恢复血流。
三、研究内容
观察患者围手术期情况，包括术前一般资料、肝切除类型、术中出血量及输血情况等术中情况、术后3d肝肾功能及术中、术后并发症等。
四、统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。患者年龄、肿瘤直径、中心静脉压、出血量、肝肾功能指标采用x±s表示，比较采用单因素方差分析和LSD-t检验或t检验，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、患者一般资料比较
3组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P0.05，表1）。
二、患者手术方式比较
全阻断组右前叶切除4例，右后叶切除7例，右半肝切除9例，右三叶切除2例，肝中叶切除3例，肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段联合切除3例。部分阻断组右前叶切除3例，右后叶切除7例，右半肝切除7例，右三叶切除1例，肝中叶切除3例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段联合切除3例。未阻断组右前叶切除5例，右后叶切除13例，右半肝切除13例，右三叶切除3例，肝中叶切除4例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段联合切除10例。3组患者手术切除方式比较差异无统计学意义（χ2=2.，P0.05）。
三、患者术中出血控制效果比较
全阻断组、部分阻断组患者术中出血量分别为（±）、（±）ml，明显低于未阻断组的（±）ml（LSD-t=-2.，-2.；P0.05）。全阻断组、部分阻断组中输血患者分别为2和1例，明显少于未阻断组的12例（χ2=3.，7.；P0.05）。
四、全阻断组和部分阻断组患者术中中心静脉压变化
全阻断组和部分阻断组患者阻断肝下下腔静脉前、后及解除阻断后5min中心静脉压比较详见表2。全阻断组和部分阻断组肝下下腔静脉阻断后中心静脉压明显低于阻断前（LSD-t=-2.，-1.；P0.05），解除阻断后5min中心静脉压与阻断前比较差异无统计学意义（LSD-t=1.，0.；P0.05）。
五、患者术中血流动力学变化情况
全阻断组肝下下腔静脉阻断后出现低血压2例，部分阻断组和未阻断组均未见术中血压明显波动,差异有统计学意义（P0.05）。
六、患者手术安全性比较
3组患者均手术顺利，术中、术后均无发生死亡及严重并发症。全阻断组1例术中出现下腔静脉损伤，予直视下5-0Prolene成功修补。全阻断组、部分阻断组、未阻断组术后并发症发生率分别为29%（8/28）、29%（7/24）、31%（15/48），差异无统计学意义（χ2=0.，P0.05）。
七、患者术后肝肾功能比较
全阻断组和部分阻断组患者术后3d肝肾功能比较差异无统计学意义（P0.05，表3）。
讨论
术中出血是影响肝切除患者预后的重要因素，有许多血流阻断方法如Pringle法或选择性肝血流阻断可通过控制入肝血流来减少术中出血。很多报道指出全肝血流阻断可显著减少肝切除术中出血量，但该方法因减少回心血量，具有较大的血流动力学变化及较高的并发症发生率，因此其推广和应用受到限制。
在入肝血流被阻断的情况下，出血主要为肝静脉反流所致，Otsubo等在年报道了入肝血流阻断联合肝下下腔静脉完全阻断的方法。第一肝门及肝下下腔静脉联合阻断与全肝血流阻断相比，有操作简单、并发症发生率低等优点。该方法不需要解剖显露肝上上腔静脉，仅需游离肝下下腔静脉并放置阻断带，且不受肝硬化的影响。尽管该方法为防止患者出现循环障碍，将术中收缩压维持在80mmHg（1mmHg=0.kPa）以上，但其在临床应用中仍有小部分病例出现低血压。
研究证实术中出血量与中心静脉压有密切关系，即降低中心静脉压至5cmH2O（1cmH2O=0.kPa）可减少切肝过程中的出血。近期，Jun等指出肝下下腔静脉部分阻断同样可降低中心静脉压，从而减少肝切除术术中出血，并且阻断程度是可控制的。因此我们设计并比较了肝下下腔静脉完全阻断、部分阻断以及未阻断分别对患者血流动力学变化、术中出血量及并发症发生率的影响，同时观察了肝下下腔静脉完全阻断和部分阻断降低中心静脉压的效果，以选择最有效的方法。
在本研究中，全阻断组和部分阻断组患者均可耐受肝下下腔静脉阻断，较好地降低中心静脉压，且在开放肝下下腔静脉5min后能恢复到阻断前状态。全阻断组、部分阻断组患者术中出血量以及输血率均明显低于未阻断组。全阻断组中有2例患者在阻断时出现低血压现象，解除阻断后很快恢复正常，其余患者均无发生严重的血流动力学障碍。低中心静脉压下，损伤肝静脉有引起空气栓塞的可能性，而全阻断组和部分阻断组均无死亡及空气栓塞等严重并发症。全阻断组和部分阻断组术后并发症发生率差异无统计学意义。此外肝下下腔静脉完全阻断或部分阻断均对术后肝功能恢复无不良影响。因肝下下腔静脉阻断的部位距离肾静脉汇入下腔静脉处较近，阻断肝下下腔静脉引起肾静脉回流受阻从而可能会对肾功能产生不良影响，而术后的尿量及肾功能监测提示，本阻断方法对肾功能几乎无不良影响。
结论综上所述，肝切除术中采用肝下下腔静脉部分阻断可以达到与全阻断相同的出血控制效果，且具有维持血流动力学稳定优势，是一种安全有效的出血控制方法。
赵亚杰，刘洪亮，吉冉，等．肝下下腔静脉部分阻断在肝切除术中的应用价值[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(1)：29-33.
转自：中华肝脏外科手术学