年第一期亚太肝脏外科论坛于3月25日在北京成功举办！这期论坛是手术入路专题，主题鲜明——“思路决定出路，入路决定结局”。亚太肝脏外科论坛是强生爱惜康主办的学术推广平台，致力于探讨肝脏外科领域学术前沿，交流关键手术技术，聚焦规范手术操作。亚太肝脏外科论坛每年在全国各地举办多场专题活动，受到与会专家的广泛参与和好评。
在接下来的几期栏目，我们将陆续推送会议精彩回放，包括：讲者嘉宾专题报告、主持和讨论嘉宾精彩点评。本期回放内容为陈进宏教授带来的研究报告——“左肝静脉优先入路”在活体肝移植腹腔镜左外叶供肝切取术中的应用。
嘉宾介绍
陈进宏
主任医师，博士生导师，医学博士
医院外科教授
世界腹腔镜肝脏学会创始会员
中华医学会外科学分会青委会委员
中华医学会外科学分会脾与门脉高压学组委员
中国医师协会结直肠癌肝转移专委会副秘书长
中国医师协会外科医师分会机器人委员会青委会委员
中国医药教育协会肝胆胰专业委员会委员
美国癌症研究学会会员（AACR）
国家自然科学基金评审专家
上海市杰出青年医学人才称号
从事肝胆外科基础及临床研究工作，擅长腹腔镜手术。负责科技部十三五重大专项“乙肝相关肝癌术后抗复发转移精准诊疗新策略，.90万”，并负责国家自然科学基金和省部级课题多项。
“左肝静脉优先入路”在活体肝移植腹腔镜左外叶供肝切取术中的应用
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尊敬的各位同道，大家好！活体肝移植供肝的切取分几个类型，有左外叶，左半肝，右半肝以及右后叶的供体。国内腔镜获取供肝做的最多就是左外叶，我们基本上也是以取左外叶为主，但是10岁的儿童我们就需要切取带肝中动脉的左半肝作为供体，这个我们也在做。非常遗憾，我们到目前为止还没有开展腔镜的右半肝切取，因为我们没有这样的合适病人。我们知道如果是成人的话，DCD供肝来源还是非常充分的，需要活体右半肝的患者反而很少。
活体肝移植里面一个最重要的问题，供体的安全永远是我们首先需要考虑的，因为供体是一个健康人，如果供体的安全不能保证，这个手术以任何一种形式开展都是无法接受的。很有意思的一个数据，捐献手术以后，供体的死亡率在全球是0.16%，也就是说目前全球已有19个供体的死亡是与捐献手术相关的，其中有两个人是死于自杀。为什么会自杀呢？我们最近从文献也可以看到，开放手术取供肝的健康供体，手术以后随访五年，他的生活质量评分是远远低于腔镜手术的供体。所以从这个来看，虽然说取的时候是安全的，但是五年以后，不同的手术方式对供体造成的影响还是不同的。19个人里面有两个人是死于自杀，自杀是不是跟这个手术有关系，可能要打个问号，但是我觉得如果能通过腔镜来取的话，对供体精神的创伤一定是远远降低的。并且如果通过腹腔镜来获取供肝的话，我估计活体供肝捐赠的比例可能也会得到提升。
但腔镜取供肝有几个问题，第一个我们怎么样保证移植物解剖的一个完整性，第二个理论上我们通过腔镜取的话，手术时间可能会稍微延长。但是目前随着腹腔镜肝脏手术技术日渐成熟，这两个问题已经得到较好的解决，并且供体手术相关的并发症也得到很好控制。
腔镜左外叶获取手术，最早是年Cherqui先生开始做的，目前国际上多家中心已有几十例的报道，甚至有认为腔镜手术是左外叶供肝获取手术的一个金标准。医院是年的10月份开始做了第一，第二例，到年的3月份开始做了第三例，到今年的1月份，我们正好做了20例，当然1月份到3月份我们又做了几例。我们没有手术相关的并发症。很有意思的一组数据，一般认为腔镜下取肝的话，其他都好，就是时间太慢，但是医院的资料显示（这个数据不是我统计的，是我们移植团队统计的），我们腔镜获取时间是远远低于我们自己中心开放取肝的时间，并且远远低于全世界报道的平均时间（~分钟）。这个时间我们是怎么算出来的呢？因为我们腔镜有录像，我们从做切口开始，到手术结束时间是分钟，跟国外一比好像太快了。我们又重新统计了一下，以麻醉诱导时间开始，到麻醉诱导时间结束，我们大概是多分钟，也是远远低于国际上的报道，也低于我们自己中心开放手术获取时间。并且我们还有更有趣的数据，我们腔镜取肝要比开放取肝要将近便宜两千块钱，原本以为腔镜取肝需要使用一些特殊器械，可能会比较贵一点，但我们中心对特殊器械依赖性低，甚至可以说几乎不用，所以费用就便宜。
这是我们20例供体的基本情况。我们同期左外叶切取的一共有21例，其中20例是通过腔镜获取，另外一个病人由于这样那样的情况，我们并没有用腔镜取。怎么样在腔镜下取的更好呢？我们对所有的病人都进行术前三维成像，可以发现左肝静脉跟肝中静脉有共干的，也有不共干的。在我们获取的移植物里面，肝静脉是越长越好，刚才尹新民教授介绍的非常好，就是我们怎么样保证足够长度肝静脉，有利于移植团队后面的手术。在我们这20例病人里面，如果这两者不是共干的话，我们会尽量把肝左静脉贴着下腔静脉给它分出来并进行悬吊，断的时候只要上两个Hemolock，既省钱，又能够保证左肝静脉的长度，这就是“左肝静脉优先入路”。
这是一个手术录像。我们上来先解剖第一肝门，采用鞘内解剖法。做常规肝切的话，可能只需要10分钟左右就可以完成鞘内解剖，但是在活体肝移植的时候，我们还是需要花一点时间，因为我们不能钳子去钳夹这个血管，完全是分离钳慢慢地逐一把它分离出来，还是需要花一点时间。我们先游离出来左肝动脉，然后游离左肝门脉。我们分别用不同颜色的彩带把它们悬吊起来。我们拉这个动脉吊带的时候，移植团队就会说轻一点，轻一点，他们就很害怕把动脉内膜损伤，损伤了以后移植容易产生并发症，但可喜的是到现在我们还没有发生过移植物并发症。把第一肝门分离出来以后，我们就想办法把左肝静脉游离出来。显露肝左静脉的话往往需要打开一点肝实质，这样的话就可以更有效地把左肝静脉分出来，然后用彩带进行悬吊，这个时候可以看到几乎紧贴下腔静脉的肝左静脉根部。我们开始断离肝实质。这个过程最重要的一点就是胆管上的处理，这个还是需要有足够的耐心，因为胆管不能太靠右边，否则会损伤对侧胆管。我还是那句话，供体的安全是最重要的。如果太靠左边的话，你剪出来两个洞，三个洞，对以后的重建会带来很多困难，所以在适当的地方把胆管分出来很重要。我们把肝门板打开，分离出来的胆管，原则上断端正好一个洞，那就是最理想的状态，近端结扎，远端可以剪开。我们手术为什么做的快，我觉得还有一点可能性，医院没有腔镜下的CUSA，我们断肝只用超声刀。医院的CUSA是西塞尔的，原来有开放手术的手柄，现在想配一个腔镜手柄，他们这家公司说注册证到期了。我也觉得很奇怪，居然到目前为止，我们这么需要腔镜下的CUSA，居然没有厂商来找我们。我们用一根细导尿管，把切面进行悬吊，悬吊以后沿着这个切线去走，由于肝动脉、门静脉和肝静脉已经先行悬吊保护，这切面上也没有什么重要的管道了，所以我们可以很快断离肝脏，剩下只是这三根血管。我们预先在下腹部做一个横切口，先不打开腹膜，然后逐一断离三根血管，将移植物从下腹部切口取出，这样就完成一台腔镜左外叶获取手术。
做这样的手术有什么意义呢？除了在腔镜左外叶获取方面的应用以外，我发现原来常规手术中做肝脏4a、2段切除术是由下往上走，做了这个手术之后，现在开始我做4a段切除和2段切除也是从左肝静脉优先入路途径，从上往下。外科医生最熟悉的入路永远是最好的手术入路，我觉得这个左肝静脉入路在腹腔镜4a段切除以及2段切除上也可以得到很好的拓展应用。
谢谢大家。
下期预告
全场互动讨论环节，敬请期待！
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