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I导读：患者误用大承气，险象环生，医者依脉定诊，巧用大建中，妙手回春。让我们随着谢老师的精彩讲解，一起品读这则精彩的医案。
一：误用大承气，命在旦夕
我们来看这则医案，这是一则“鼓胀”医案，用现在的话来说，有些类似于肝腹水。
如果这位患者不是遇到了王雨三先生，很有可能会死亡。
医案是这么说的：
遂罗店绅士孙诞石之兄叔虞，年六十余矣，患胸腹作胀。时医用消导利气药，病尤剧。
召予至，见一医已开大承气汤于桌上。
切其脉，左沉微，右已绝。
见其胸腹凸起，按之板硬，如鼓皮之紧绷，水浆不入于口者数日矣。自谓胸中有物窒塞，致气亦不能呼吸，求为开通之。
大家看，患者虽然“胸腹凸起，按之板硬，如鼓皮之紧绷，水浆不入于口者数日矣”，似乎像一个实证。
病人也要求“开通之”，帮他通利出去。
但大家看脉象“左沉微，右已绝”。
左沉微，就是把手按到患者的左脉上，寸关尺浮取没有，中取也不明显，到沉取的时候才好像有，但也十分微弱。
而右已绝，则更严重了，右手脉寸关尺浮取、中取、沉取，几乎都取不到。
患者左沉微，右已绝，是典型的双手沉而无力的虚脉，而且右已绝，阳气将倾，在这种情况下，还能用泻法吗？
肯定不行的，是不是。如果再泄一下，那患者或将有性命之忧。
所以通过脉象来看，前医用大承气汤，是对证的吗？
很明显不对，如果患者吃了大承气汤，把仅存的“一口气”再给泻掉，那估计患者就真的不行了。
所以，每当读到类似的医案，我都会心生一些感慨：做为一名医生有时候真的很难，掌人之性命，实在是责任重大，技不可以不精，脉不可以不学呀。
二、依脉定诊，巧用大建中
所以王雨三先生就问他的家人：
桌上之方，服过否。曰未也。
予曰：未服此方，或可挽救。
即用大建中汤，以别直参一两、蜀椒三钱、炮姜二钱、加真于术、枸杞子各一两、制附子三钱。嘱其煎浓，冲饴糖一小杯，频频服之。”
这里王雨三先生用的是大建中汤的加减，《金匮要略》里讲“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”
对于因寒而引起的这种鼓胀凸起，不能饮食，痛不可触，大建中汤是非常好用的。
那从脉象上分析，根据我们前面讲的左右脉象差异的内容，左脉是地，阴为主，阳为辅。右脉是天，阳为主，阴为辅。
这里大建中汤着重解决的就是“右脉已绝”，先回阳再说，阳气起来了，左脉沉微也会相应得到改善。
三、喝不喝药，一波三折
王雨三先生开出药之后，患者服药也是几经波折，但好歹患者命不该绝，有贵人相助才保住了一命。
俟予出，等到王雨三先生走后：
曾开大承气汤之医，系其亲戚，即来视予方。咋舌而谓其家人曰：
若无病之人服此药，尚且作胀，况胸腹之胀硬如此，而再用此大热大补之重剂岂非胀上加胀乎，不服此药，或可稽延时日，若服此药，则速其绝矣。家人闻其说，则犹豫不决。
开大承气汤的医生，有些不解，说大建中汤是大热大补之重剂，会让患者越来越胀。
这其实是什么呀，就是只看到症状，而不见其病因，这是我们做医生的应该要尽量避免的。
我们要抓的不是表象，而是背后的病机。
但是他的亲戚孙诞石还是很有主见的，说：
数年以来，吾家数人之危病，均经王某用特别法治愈。如不服此方，命恐难保。经其力谏，始从之。初服只可受一二匙，后即渐渐增多，腹中作鸣，而自谓胸中爽适，频催续服。
患者先只吃了一两勺，后即渐渐增多，腹中作鸣。
哎，气机动了，自谓胸中爽适，也不那么憋了，也不那么难受了，频催续服，开始要药喝了。
所以说对证很重要，对证了效果就立竿见影，那怎么对证呢？
还要对脉象有一定的掌握，把握到病机才行。
服之两剂，其胸腹之胀硬，即变而为柔软矣。水浆不能进之胃口，竟然欲思饮食矣。
你看，服用了两剂，患者的鼓胀就改善很多，也开始想吃饭了。
想吃饭是很重要的，说明患者胃气起来了，是病情好转的表现。
四、至虚有盛候，慎之慎之
王雨三先生自己是怎么分析的呢？他说：
此症虽由于脾胃虚极，中阳衰败。实则以下元真阳衰微，不能生火以燠土，致运行输化之机截然停滞，而致气虚中满。
再服破气伤脾之药，耗散其中气，催绝其脾胃，故现此至虚有盛候之症也。
“至虚有盛候”，就是当人体虚到了极致，症状表现反而是实的，你像这位患者的鼓胀，看似实证，实则至虚。
予即以内经“塞因塞用”之法，再以仲景之治胸腹作痛，出现有头足，手不可触近者之方，竟将九死一生之病而挽回之。古法古方之神且速，有如是哉。
就是，为什么效果这么好呢，两个方面。
第一个，通过脉象，判断出了患者虽然是“盛候”，但是虚证，而且是至虚之证，用大热大补之法。
第二个，处方用药精当，用仲景的大建中汤，方证对应。
所以大家看，脉、证、方、治，实际上是一个完整体系，缺一不可，缺少任何一环，都很难有这样的疗效。
所以我们既要会摸脉、辨证，还要能处方、用药，这样才行。
那好，这是这则“至虚有盛候”，用大建中汤治愈鼓胀的医案，我们就讲到这里。
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本文节选自谢相智老师《应象脉法：一脉打通方证药》的课程内容。
走进脉法，走出迷茫
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